Hernias Inguinales  
     
  Son los problemas más frecuentes en Cirugía Pediátrica, especialmente en pacientes menores de dos años de edad. Se presentan como un bulto en la ingle, el que es más notorio cuando el niño llora, está de pié o cuando toma un baño. 85% de las hernias inguinales ocurren en varones y se deben a un defecto en la pared de la ingle, que permite el desarrollo de un saco o balón peritoneal, que contiene principalmente una porción de intestino. En niñas, es común observar el ovario dentro del saco mencionado.

El tratamiento quirúrgico es indicado luego de hacerse el diagnóstico, pues el cierre espontáneo no ocurre y el riesgo de encarceramiento (estrangulamiento del asa intestinal herniada) es del 15%, especialmente en lactantes.

 
     
La figura 1 muestra la técnica de examen apropiado cuando el bulto inguinal no es aparente. La figura 2 es una vista operatoria de la hernia; el saco herniario será delicadamente separado de los elementos del cordón inguinal y ligado a la altura del anillo inguinal interno.

Figura 1. Examinando hernia inguinal.

Figura 2.
Vista operatoria de la hernia

Figura 3. Hernia más pequeña en el lado opuesto
Las hernias inguinales son frecuentemente bilaterales, por lo que la exploración contra-lateral es practicada por la mayoría de cirujanos pediatras, especialmente en los primeros tres años de edad. La figura 3 es un ejemplo de una hernia más pequeña, encontrada durante la exploración contra-lateral; en este caso, si solo se hubiera corregido el lado obvio, el infante hubiera regresado al quirófano en los meses subsiguientes.


Figura 4
Incisión transversal suprapúbica mide 2cm


Figura 5
Retracción de herida a la izquierda, mostrando hernia. Se muestra el nervio inguinal, el que siempre es preservado

Figura 6
Retracción a la derecha, identificando una segunda hernia

Figura 7
Los puntos por debajo de la piel la levantan, reduciendo la tensión. Luego, la herida se aplana y la cicatriz desaparece meses después
15% de las hernias inguinales ocurren en niñas y generalmente son bilaterales. Sin embargo, desde 1989, el Dr. Uceda practica una sola pequeña incisión para tratar estas hernias. La técnica fue publicada en el Journal of Pediatric Surgery 29:1499-1500, November 1994, y hacia Noviembre del 2001, el autor ha realizado 281 operaciones consecutivas en niñas, cuyas edades fluctuaron desde el primer mes hasta los 11 años, siendo el 40% menores de 6 meses. Los resultados fueron excelentes. Las figuras 4-7 muestran la técnica empleada.
El riesgo del encarceramiento de una hernia inguinal aumenta cuando erróneamente se “espera a que el niño crezca un poco”. El llanto inconsolable en un infante con una masa inguinal es característico del encarceramiento. Esta situación emergente debe ser tratada prontamente, pues si la reducción manual es diferida, el intestino puede estrangularse.

Las figuras 8-12 muestran dos casos de hernias encarceradas (un prematuro de 1500g y un lactante de 7 meses) reducidas manualmente. En manos expertas, ello es posible en un 95% de los casos.

Las figuras 13-14 corresponden al tratamiento operatorio de una hernia no reducible en un niño de 7 meses, y las figuras 15-18, el de una niña de 3 años.


Fig. 13
Hernia encarcerada no reducible (5-10% de los casos).

Fig. 14
Vista operatoria. El intestino herniario muestra hematomas

Fig. 15
Hernia encarcerada no reducible en niña de 3 años.

Fig. 16
Saco herniario cubre el intestino atrapado por fuera del anillo inguinal.

Fig. 17
Abierto el saco, se aprecian lesiones en el intestino. Al ensanchar el anillo, el intestino mejoró su circulación y se pudo reducir al abdomen.

Fig. 18
Herida cerrada con puntos internos y cubierta con collodion

En ambos casos, el intestino afectado se recobró espontáneamente al ensanchar el anillo y las hernia fueron tratadas adecuadamente.


Figura 8
Hernia encarcerada en lactante de 7 meses

Figura 9
Reducción manual

Figura 10
Hernia encarcerada en prematuro de 1500g

Figura 11
Reduciendo la hernia

Figura 12
Hernia reducida, seguida por deposición (desobstrucción intestinal)
     

Otro tema relativo a las hernias inguinales es el de la Anestesia Caudal exclusiva en un grupo selecto de pacientes. Se trata de los prematuros graduados, es decir aquellos nacidos antes de la 37ª. semana de vida intrauterina y de los infantes ya nacidos, pero que no llegan a completar 50 semanas de vida post-gestacional. Este grupo de pequeños pacientes tienen hernias inguinales con mucha frecuencia (cinco veces más que niños mayores) y sus inmaduros pulmones presentan cambios crónicos conocidos como Displasia Broncopulmonar.

Muchos han requerido un soporte ventilatorio por días, semanas o meses, habiendo sido conectados a los llamados Respiradores o Ventiladores. Es en estos infantes que la anestesia general ocasiona que tengan que volver al Ventilador, a veces por varios días. Sin embargo, la habilidad de anestesiar la mitad inferior del cuerpo del infante, ha permitido el reparo quirúrgico de la hernia inguinal sin emplear anestesia general.

El Dr. Uceda y sus anestesistas en el Hospital Metodista de Dallas han tratado 130 de estos infantes, siendo su peso corporal promedio de 3366g (variación de 1230 a 5500g). Solo en 10 infantes el bloqueo fue reforzado con una pequeña dosis de óxido nitroso administrado por máscara al final del procedimiento (7.7% del total). Ningún paciente necesitó volver al Ventilador y los resultados fueron excelentes. Las figuras 19-23 demuestran la técnica empleada.


Fig. 19
Hernia inguinal bilateral en un ex prematuro de 28 semanas, ahora con 2100g de peso.

Fig. 20
Anestesia local. Ahora usamos crema EMLA para insensibilizar la piel

Fig. 21
Delgada cánula insertada en espacio epidural. Se inyecta anestesia caudal

Fig. 22
Operación terminada mientras el paciente estuvo despierto y sin experimentar ningún dolor

Fig. 23
Heridas operatorias