Conferencia presentada ante la Sociedad Peruana de Cirugía Pediátrica
Lima, 28 de Noviembre 2002

El entrenamiento de Cirugía Pediátrica en los Estados Unidos tuvo su origen en maestros visionarios, dotados de una gran compasión y responsabilidad por sus pequeños pacientes. El primer programa fue fundado en 1937 por el Dr. William Ladd en Boston (ver figura). Sus alumnos se encargaron de “esparcir la semilla”. Así, el Dr. Gross formó 7 futuros jefes de programa y el Dr. Clatworthy 81. Todos esos programas tenían un año de duración, se desarrollaban en hospitales de niños y solo aceptaban a graduados de programas aprobados de Cirugía General2.

Pero por esos tiempos, algo extraordinario había ocurrido, dando lugar a la historia médica moderna de los Estados Unidos. Los propios practicantes en Medicina (1936) y Cirugía (1937) crearon los Directorios o BOARDS de tales especialidades, a los que denominaron American Board of Medicine y American Board of Surgery. Los fines no podían ser más nobles: Reforzar la calidad de las prestaciones de salud a las que tenía acceso la población e identificar a los médicos que hubieren alcanzado niveles de excelencia. Era imprescindible haber aprobado un riguroso examen, tanto escrito como oral, para ser finalmente certificado como especialista en Medicina o Cirugía. Estos requisitos no fueron impuestos por el público o el gobierno, sino por los mismos practicantes de tales disciplinas. En la actualidad, 24 especialidades en los Estados Unidos tienen su propio Board, constituyendo la certificación respectiva el mecanismo principalmente responsable por el explosivo progreso científico de la Medicina Americana.

Hacia 1950 existían 11 programas de Cirugía Pediátrica, aprobados por un Comité de Educación de Graduados en Cirugía y estando bajo los auspicios de la American Medical Association y el American Board of Surgery². Es interesante identificar las instituciones nacionales correspondientes a las arriba mencionadas. El Colegio Médico es la entidad comparativa al AMA y, como sabemos, no existen desafortunadamente similares Directorios de Especialistas en el Perú.

Fue precisamente en 1950 que el American College of Surgeons formaliza su auspicio de los programas aprobados en Cirugía Pediátrica². En nuestro medio, estaríamos hablando de la Academia Peruana de Cirugía.

En 1960 ya existían 17 programas aprobados, 15 en los Estados Unidos y 2 en Canadá, país vecino que se había integrado por completo al sistema americano². Cuando el autor llegó en 1966 a los Estados Unidos, ávido de aprender Cirugía Pediátrica, le indicaron que escribiera al Dr. Lawrence Pickett de la Universidad de Yale para que le enviara el folleto con toda la información. Ahí se detallaban los 17 programas mencionados, de un año de duración, pero también que primero había que ingresar a un programa aprobado de Cirugía General de cuatro años de duración, entrenamiento que pronto se extendió a cinco, transformando el internado rotatorio en quirúrgico o “straight”.

Con el rápido progreso de la especialidad, en 1970, se forma APSA o la American Pediatric Surgical Association. Esta entidad agrupaba a distinguidos cirujanos pediatras, seriamente comprometidos con liderazgo en tres campos fundamentales: Cuidado del paciente, educación e investigación³. Consideramos que este es el rol que corresponde a nuestra Sociedad de Cirugía Pediátrica.

Las contribuciones de APSA no se hicieron esperar. En 1971 incrementaron la duración de los programas a dos años y los sometieron a una exhaustiva evaluación. El autor tuvo la fortuna de iniciar su entrenamiento ese año y de saber que su programa fue aprobado.

En 1974 se reúnen el American Board of Surgery, el American College of Surgeons y el American Pediatric Surgical Association y forman el Comité Cooperativo de Educación Médica de Graduados. Sus miembros eran distinguidos educadores dotados de una gran capacidad organizativa. De este selecto grupo nació el Residence Review Committee, ente rector de la enseñanza de la Cirugía Pediátrica en los Estados Unidos. Los miembros del RRC eran y son nombrados por APSA, confirmaron la duración de dos años para los programas aprobados, se abocaron a estudiar las estadísticas operatorias de los residentes y solicitaron al American Board of Surgery la aprobación de los programas².

El American Board of Surgery respondió al RRC solicitando la descripción de los programas antes de poder aprobarlos. El RRC replicó, con toda propiedad, que para poder evaluar los programas debería examinar a los graduados primero y ver si podían ganarse su respectivo certificado de especialista. El examen lo administró el American Board of Surgery y en 1974 tres miembros de APSA lo tomaron primero (Beardmore, Randolph y Rowe). Al año siguiente, 228 de 250 lo aprobaron, demostrando la excelencia de su preparación. Por lo tanto, en 1976, el Board solicita al RRC que sean ellos los que re-evalúen y aprueben los programas, pero establece la re-certificación cada 10 años².

El Residence Review Committee, compuesto exclusivamente por miembros de APSA, asume en 1976 el encargo del Board y establece seis requisitos esenciales para aprobar programas de entrenamiento en Cirugía Pediátrica en Los Estados Unidos:

1. Adecuado número y formación de profesores, todos con certificados de especialista.
2. Adecuado número de residentes.
3. Detallado análisis de operaciones y cuidados post operatorios.
4. Estructura funcional del programa educacional.
5. Servicios de apoyo indispensables (Radiología, Patología, Pediatría, Cuidados intensivos, Emergencia, Gastroenterología, Oncología, Pulmonología, etc).
6. Estadísticas anuales mínimas para cada residente: 200 operaciones de Cirugía General y 20 operaciones de Cirugía Neonatal (index cases). Las intervenciones deberán ser practicadas por el residente como cirujano principal, no como asistente u observador.

El programa es evaluado por “Visitadores in Situ”, entrevistándose a profesores y residentes y revisando historias clínicas con toda acuciosidad. LA APROBACIÓN ES POR CINCO AÑOS y el programa se re-evalúa cada cinco años².

Entre 1977 y 1980, el RRC aprobó 17 programas. Hacia 2001 ya existen 39 programas aprobados, los que producen 30 graduados por año, ya que varios solo pueden admitir un residente cada dos años⁴.

La proliferación de programas de entrenamiento motivó en APSA un cuestionamiento lógico: “¿Estamos produciendo demasiados cirujanos pediatras?” Es así como en 1995 O’Neill y colaboradores publicaron un análisis de la fuerza laboral (manpower analysis). Se estudiaron cifras de la Oficina de Censos de los Estados Unidos y se empleó un sofisticado programa de computación SOSSUS. Las conclusiones indicaban que 20 graduados por año era un número ideal, 25-27 era un número manejable, pero 30-35 probablemente producirían un exceso de especialistas en un futuro cercano. La importancia y actualidad de tal estudio es un ejemplo de eficiencia y grafica los peligros de la improvisación. En el 2001, seis años después de la publicación de O’Neill, existe en los Estados Unidos una masa laboral de 650 cirujanos pediatras para una población menor de 15 años de 64 millones. Estas cifras corresponden a un cirujano pediatra por cada 90,000 – 250,000 pacientes menores de 15 años de edad, con un promedio de 1:125,000.⁵ La cifra mayor corresponde a los Estados más populosos, algo así como la concentración de Lima con respecto al resto del país.

Establecido ya el origen y la organización actual del entrenamiento de Cirugía Pediátrica en los Estados Unidos, solo nos resta señalar los requisitos para el ingreso de los candidatos, proceso que por varios años se ha tornado altamente competitivo, especialmente desde la inserción por APSA del Matching Program en 1976²:

1. Cinco años de residencia en un programa aprobado de Cirugía General.
2. Ser elegible para tomar el Board de Cirugía General.
3. Publicación de artículos científicos en revistas médicas.
4. Experiencia invertida en investigación.
5. Presentación de trabajos en Congresos Nacionales.
6. Recomendaciones de cirujanos pediatras notables.

En conclusión, es evidente que esta presentación nos demuestra como hombres prudentes asumieron la tarea de abogar por su niñez y documentar que estaban preparados para la tarea. Y no se han dormido en sus laureles, pues continúan perfeccionándose y compartiendo su ciencia con la juventud que sigue sus pasos.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Fonkalsrud EW: Pediatric Surgery advances into the University Hospital. J Ped Surg 36: 409-419, 2001.
2. Amoury R: Presidential address: Evolution of Pediatric Surgery training programs and candidate selection in the first 25 years of APSA. J Ped Surg 30: 143-157, 1995.
3. Fonkalsrud EW: Pediatric Surgery – A specialty comes of age. J Ped Surg 26: 239-247, 1991.
4. APSA Membership Directory, 2002
5. O’Neill JA & al: Update on the analysis of the need for pediatric surgeons in the United States. J PED Surg 30: 204-213, 1995.